Il existe de nombreux types différents de rapports médicaux, rédigés pour différentes raisons. Si vous travaillez dans le secteur des soins de santé, vous devez souvent rédiger des rapports médicaux. Vous devrez peut-être aussi savoir comment rédiger un rapport médical si vous prenez soin d’une personne malade à la maison.
Sachez qu’un type commun de rapport médical est rédigé à l’aide de la méthode SOAP. Cela signifie Subjective Objective Assessment Plan (Plan d’évaluation des objectifs subjectifs). La partie subjective du rapport dit ce que le patient dit de ses symptômes dans ses propres mots. La partie objective du rapport détaille ce que vous voyez et entendez lorsque vous observez le patient.
Évaluer la patiente après avoir observé ses problèmes et ses symptômes. Lorsque vous rédigez un rapport médical, c’est là que l’analyse de l’état de santé est notée. Dites quelles conclusions peuvent être tirées pour faciliter le diagnostic. Documenter tous les faits de façon précise et concise. L’information contenue dans le rapport doit être opportune et confidentielle afin qu’elle puisse servir de document juridique au besoin.
Rédigez la partie du plan du rapport médical. Le plan comprend le traitement global, tous les médicaments utilisés et toutes les autres thérapies impliquées dans les soins au patient.
Notez tout problème lorsque vous rédigez un rapport médical. Inscrivez la date et l’heure à côté de chaque entrée. Entrez les médicaments ou les traitements tels qu’ils sont donnés. Lorsque vous rédigez un rapport médical à l’aide de la méthode du tableau de mise au point, utilisez de l’encre foncée et écrivez lisiblement. Ne sautez jamais de lignes lorsque vous rédigez un rapport médical.
Tracez une seule ligne à travers toute erreur que vous faites lorsque vous rédigez un rapport médical. N’effacez ou n’effacez jamais une entrée. Ceci est particulièrement important pour des raisons juridiques. Mettez vos initiales à côté de la ligne d’erreur.
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